พยาบาลเป็นผู้ที่ใกล้ชิดผู้ป่วย การสื่อสาร สังเกตอาการทำให้ทราบการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย หากได้มีการบันทึกอย่างเป็นระบบ จะทำให้ทีมงานที่ร่วมดูแลรักษาได้ประโยชน์จากข้อมูลโดยทั่วไป การบันทึกทางการพยาบาล (Nursing Documentation) ประกอบด้วย 4 ส่วน
- การวินิจฉัยทางการพยาบาล Nursing Diagnosis
- หัตถการทางการพยาบาล Nursing Procedures or Interventions
- ยา เวชภัณฑ์ อุปกรณ์ ครุภัณฑ์
- ผลลัพธ์ของการพยาบาล Nursing Outcomes
การปรับเปลี่ยนการบันทึกทางการพยาบาล จากการจดบันทึกลงแบบฟอร์มต่างๆ เป็นรูปแบบบันทึกเป็นไฟล์อิเล็กทรอนิกส์ ต้องมีการออกแบบให้สอดคล้องกับระบบการทำงานของพยาบาลแต่ละหน่วย
การสร้างซอฟท์แวร์ ให้มีคำศัพท์ทางการพยาบาลที่มีมาตรฐาน มีความสัมพันธ์เชื่อมโยงกัน ผู้ใช้มีความเข้าใจความหมายเดียวกัน จะช่วยให้การบันทึกทางการพยาบาลมีประสิทธิภาพมากขึ้น ลดเวลา ลดความซ้ำซ้อน ช่วยสื่อสารให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้ทันเวลา เข้าใจถูกต้อง สามารถนำข้อมูลไปประมวลผล เพื่อใช้ในการดูแลรักษา ระบาดวิทยา การวิจัย การบริหารด้านการแพทย์ สาธารณสุข และการวางแผนจัดสรรทรัพยากรมาตรฐานคำศัพท์ทางการพยาบาล ที่ใช้ในสหรัฐอเมริกา ได้แก่
- International Classification for Nursing Practice (ICNP) ของสภาการพยาบาลนานาชาติ (International Council of Nurses)
- การวินิจฉัยทางการพยาบาล Nursing Diagnosis NANDA ปี 2002 มีการก่อตั้ง สมาคมการวินิจฉัยทางการพยาบาลแห่งทวีปอเมริกาเหนือ North American Nursing Diagnosis Association ต่อมาในปี 2011 ได้ขยายเป็นสมาคมนานาชาติ แต่ยังคงใช้ชื่อ NANDA อยู่
- หัตถการทางการพยาบาล Nursing Interventions Classification NIC เป็นผลงานของวิทยาลัยพยาบาล แห่งมหาวิทยาลัยไอโอวา สหรัฐอเมริกา เริ่มตั้งแต่ปี 1992 ฉบับปัจจุบัน ปี 2018 เป็น 7th Edition มี 7 หมวด (Domains) 30 บท (Classes) 565 หัตถการ (Interventions) แต่ละหัตถการมีการบรรยายขั้นตอนกิจกรรม และอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง
- ผลลัพธ์ทางการพยาบาล Nursing Outcomes Classification NOC เป็นผลงานของวิทยาลัยพยาบาล แห่งมหาวิทยาลัยไอโอวา สหรัฐอเมริกา เริ่มตั้งแต่ปี 1997 ฉบับปัจจุบัน ปี 2018 เป็น 6th Edition มี 7 หมวด (Domains) 34 บท (Classes) 540 ผลลัพธ์ (Outcomes) แต่ละผลลัพธ์มีการบรรยายขั้นตอนกิจกรรม และอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง
- Clinical Care Classification CCC เป็นผลงานของ Dr.Virginia Saba และทีมงาน
- Omaha system Classification, Intervention, and Problem Outcomes Rating Schemas for home health
- มาตรฐานคำศัพท์ทางการพยาบาล ได้มีการปรับปรุงให้สอดคล้องกับระบบมาตรฐานคำศัพท์แพทย์สากล SNOMED CT โดยมีการทำงานร่วมกันระหว่างICNP และ SNOMED CT ในปี2014NANDA , NIC , NOC มีการจับคู่กับ SNOMED CT ในปี2005 เพื่อให้ใช้งานในระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ ได้สะดวก